Partea întâi
Prima dată când am auzit de această denumire, preeclampsia, medicul îmi efectua morfologia de primul trimestru și a observat tensiune mai mare la artera uterină dreaptă. Mi-a spus că asta poate indica un risc. Ulterior am efectuat și alte investigații.
Pentru că am fost surprinsă de acest diagnostic, și ulterior am aflat că sunt mult mai multe mămici care se confruntă cu asta și sunt nelămurite legat de ce implică și tratament, am considerat că este nevoie ca un medic ginecolog să ne ajute să răspundem la întrebări.
Cu această ocazie, dr. Ioan Boleac, medic primar obstetrică-ginecologie, doctor în științe medicale, cu specializare în fertilizare in vitro a acceptat invitația mea de a răspunde la cele mai întâlnite întrebări legate de preeclampsie.
Pentru că sunt multe de discutat despre această afecțiune, articolul va fi împărțit în 2 părți.
Probabil multe dintre voi deja îl cunoașteți pe dr. Boleac din mediul online. Este foarte activ pe Instagram, dar postează și multe articole medicale pe site-ul său.
Dr. Boleac acordă consultații la mai multe clinici și spitale din capitală: clinica Gynera, clinica LilMed(contract cu CASMB), clinica Femme Boutique Medical, clinica Femme Boutique Medical.
Asigură asistență la naștere și opereză la spitalele Medicover și Sanador. De asemenea, în sectorul de stat, asigură asistență la naștere la spitalul Giulești (spitalul Prof. Dr. Panait Sărbu).
Cât de întâlnit este acest diagnostic în rândul viitoarelor mămici?
R: Bolile hipertensive complică între 5% si 10% din totalul sarcinilor și reprezintă una dintre cauzele majore ale mortalității si morbidității materne; dintre aceste boli, sindromul de preeclampsie este cea mai periculoasă. Se estimează că preeclampsia apare în 4–5% din totalul sarcinilor, cifre ce trădează importanța majoră a acestei afecțiuni.
Ce este preeclampsia?
R: Cea mai bună descriere a preeclampsiei este următoarea: un sindrom specific sarcinii ce poate afecta orice organ din corpul gravidei.
Pentru a defini preeclampsia, trebuie să definim mai mulți termeni:
• Hipertensiunea arteriala (HTA) este diagnosticată empiric atunci când tensiunea arterială (TA) depășește 140 mm Hg în sistolă sau 90 mm Hg in diastolă;
• Hipertensiunea arteriala gestațională este diagnosticată la femeile la care tensiunea arterială ajunge la sau depășete valoarea de 140/90 mm Hg pentru prima oară după 20 de săptămâni de sarcină, dar care nu prezintă și proteinurie (excreția urinară normală de proteine este mai mica de 150 mg/24 h; proteinurie înseamnă excreție urinară de proteine mai mare de 150 mg/24 h);
• Proteinuria este un important criteriu diagnostic pentru preeclampsie, dar există totuși femei cu preeclampsie ce nu prezintă proteinurie;
Astfel, preeclampsia este definită ca hipertensiunea arterială gestațională la care se adaugă unul dintre următoarele criterii:
o Proteinurie ≥ 300 mg/24 h (sau rezultat ≥ 1 pe stick urinar sau raportul proteine: creatinina în urina ≥ 0,3);
o Trombocitopenie cu trombocite < 100000/μl;
o Insuficiență renală (creatinina serica > 1,1 mg/dl, fără afectare renală anterioară);
o Afectare hepatică (nivelul transaminazelor specifice dublu față de cel normal);
o Afectare cerebrală (simptome ca cefalee, tulburari vizuale, convulsii);
o Edem pulmonar.
Trebuie să menționez că proteinuria determinată instantaneu cu stick-uri este puțin credibilă și supusă destul de frecvent erorilor; de aceea, trebuie tratată ca având o valoare orientativă, și nu diagnostică.
Eclampsia reprezintă apariția convulsiilor generalizate la o femeie cu preeclampsie, convulsii care nu pot fi atribuite altor cauze.
Care sunt cauzele apariției preeclampsiei în sarcină? Se poate preveni?
R: S-a observat că bolile hipertensive ce apar în timpul sarcinii, se dezvoltă cu frecvență crescută la femeile care:
• Sunt gravide pentru prima dată;
• Sunt expuse la mai mult țesut placentar, ca în cazul sarcinilor gemelare sau molare;
• Au alte afecțiuni preexistente, ce se asociază cu inflamația, cum ar fi diabet, obezitate, boli cardiovasculare, boli renale sau boli de imunitate;
• Sunt predispuse genetic să dezvolte HTA gestațională.
Plecând de la aceste observații, au fost propuse de-a lungul timpului mai multe mecanisme drept cauză a preeclampsiei (supranumită și “boala teoriilor”), dintre care cele mai importante sunt următoarele:
Implantarea placentei cu invazia trofoblastică anormală a vaselor uterine
Ce înseamnă asta?
În mod normal, implantarea placentei implică și invazia unor vase de sânge numite arteriole spiralate, ce se găsesc în decidua și miometru (acestea sunt straturi ale uterului gravid), de către niște celule ale trofoblastului extravilos endovascular (nu vă speriați de numele complicat, sunt niște celule ce aparțin unei componente a placentei).
Aceste celule modifică structura peretelui vaselor de sânge, și transformă astfel arteriolele spiralate în niște vase de sânge dilatate, cu rezistență joasă, care sunt esențiale pentru circulația sângelui între uter și placentă.
În unele cazuri de preeclampsie, această invazie trofoblastică este anormală, adică incompletă; arteriolele spiralate din miometru își păstrează structura inițială a peretelui, nu se dilată, și astfel diametrul lor este de doar jumătate din diametrul acestor vase dintr-o placentă normală.
Lumenul anormal de îngust al acestor arteriole duce la afectarea circulației utero-placentare, deci o cantitate scăzută de sânge ce ajunge la copil.
Este important să reținem că dezvoltarea anormală a placentei pe care am descris-o mai sus reprezintă un mecanism comun de apariție a mai multor patologii ale sarcinii, cum ar fi HTA gestațională, preeclampsia, nașterea prematură, restricția de creștere intrauterină a fătului și DPPNI (dezlipirea prematură a placentei normal inserate).
Pierderea tolerantei imune dintre țesuturile materne, paterne și fetale
Mergând pe această variantă, sarcina cu cel mai mare risc de apariție a preeclampsiei este prima sarcină.
Femeile care au mai avut o sarcină cu același partener, adică au mai fost expuse anterior la antigenele paterne, sunt “imunizate” pentru preeclampsie.
Activarea celulelor endoteliale
Scăderea debitului sangvin ce ajunge la placentă și proasta oxigenare ce rezultă de aici, duc la eliberarea de către placentă în circulație a unor substanțe ce mediază inflamația;
Aceste substanțe provoacă afectarea celulelor endoteliale (endoteliul este stratul intern al peretelui vaselor de sânge) la nivelul întregului organism, care este numita activarea sau disfuncția celulelor endoteliale.
Factorii genetici
În urma analizei a sute de gene privitor la posibilă asociere cu preeclampsia, au fost identificate mai multe gene care ar putea avea o asociere semnificativă cu acest sindrom.
Cel mai probabil nu există o singura genă responsabilă de apariția preeclampsiei. Ci un grup de gene, care controlează mai multe funcții în organism, si care dacă sunt afectate, duc la multitudinea de semne și simptome ce pot fi întâlnite în sindromul de preeclampsie:
De-a lungul timpului, au fost propuse mai multe metode de a preveni sau scădea severitatea preclampsiei:
- Modificarea dietei sau a stilului de viață
Scăderea consumului de sare a fost printre primele propuneri, dar s-a dovedit că este ineficientă. Alte modificări insuficient studiate, despre care nu putem deci afirma că ajută cu siguranță, includ exercițiul fizic regulat și odihna la pat. A fost analizată și suplimentarea aportului de calciu.
Studiile au demonstrat că suplimentarea calciului are efecte benefice doar în cazul gravidelor cu deficit de calciu. Studiile nu au demonstrat nici eficiența suplimentelor cu ulei de pește în prevenția preeclampsiei.
- Medicația antihipertensivă
Au fost studiate mai multe clase de medicamente hipertensive, dar niciun medicament nu și-a dovedit eficiența în prevenția preeclampsiei.
- Medicația antioxidantă
Studiile efectuate nu au dovedit scăderea riscului de preeclampsie prin folosirea antioxidanților naturali ca vitaminele C, D si E. Iar pentru alți antioxidanți, ca statinele si metforminul, lipsesc încă studiile.
- Medicația antitrombotică
În privința acestor medicamente, lucrurile nu sunt foarte clare. Studiile recente au arătat că folosirea heparinei cu greutate moleculară mică(de exemplu clexane) nu ajută în prevenirea preeclampsiei.
În privința administrarii aspirinei(un antiagregant plachetar) în doză mică(50 -150 mg zilnic), concluziile studiilor efectuate sunt împărțite.
Unele studii și meta-analize arată efecte benefice, altele nu demonstrează scăderea riscului de preeclampsie.
Totuși, ultima recomandare făcută de ACOG (Colegiul American de Obstetrica-Ginecologie) în 2016 este alta. De a se administra aspirina în doză mica intre săptămânile 12 și 28 de sarcină pentru a preveni aparitia preeclampsiei la gravidele cu risc înalt, ca cele cu istoric de preeclampsie și cele cu sarcina gemelară, HTA cronică, diabet zaharat, boli renale și afecțiuni autoimune.
În ceea ce privește terapia combinată, adică aspirina în doză mică și heparină, studiile recente nu au demonstrat vreun beneficiu.
Romanian