Despre preeclampsie. Tratament și prevenție

Partea a doua

Zilele trecute postam prima parte a articolului despre preeclampsie, ce cuprinde simptome și riscuri ale acesteia. Pentru că sunt multe de discutat, articolul a fost împărțit în 2 părți, iar de data acesta dr. Boleac ne vorbește despre tratament și prevenție a preeclampsiei.

Ce investigații se pot face? Putem afla de la începutul sarcinii despre posibilitatea declanșării preeclampsiei?

R: Avem o serie de markeri biologici implicați în preeclampsie, care au fost măsurați pentru a prezice dezvoltarea acestui sindrom. Din păcate, în prezent nu există teste de screening pentru preeclampsie, care să asigure o rată bună de predicție.

Testele folosite actual au o sensibilitate scăzută și o valoare predictivă scăzută pentru preeclampsie.

Teste ale rezistentei vasculare si perfuziei placentare:

• Testul roll-over se aplică gravidelor cu 28-32 săptămâni de sarcină; gravida stă inițial în poziție de decubit lateral stâng și apoi se culcă pe spate; testul este pozitiv dacă la efectuarea acestei manevre se înregistrează o creștere a TA;
• Testul exercițiului izometric este asemănător, dar manevra constă în strângerea unei mingi de cauciuc;
• Testul administrarii de angiotensina II: se administrează intravenos doze în creștere de angiotensina II și se înregistrează raspunsul hipertensiv;

Testele de mai sus se bazează pe detectarea creșterii TA ca răspuns la aplicarea unui stimul. O meta-analiză efectuată recent a găsit că sensibilitatea acestor trei teste este de doar 55-70%, iar specificitatea lor de aproximativ 85%.

• Ecografia Doppler pe arterele uterine: după cum am explicat mai sus, invazia trofoblastică anormală a arteriolelor spiralate duce la scăderea perfuziei placentare și la creșterea rezistenței vasculare pe arterele uterine. Examinarea ecografica Doppler a arterelor uterine în primele 2 trimestre de sarcină înregistrează creșterea rezistenței vasculare și modificările specifice ale formei undelor; din pacate, s-a dovedit ca aceste rezultate pot prezice restricția de creștere intrauterină a fătului, dar nu preeclampsia;

Teste ale funcției endocrine a placentei

Au fost analizați o serie de hormoni și mediatori, dar niciunul nu a dovedit un beneficiu clinic în predicția preeclampsiei (de exemplu gonadotropina corionica umana hCG, alfa-fetoproteina AFP, proteina plasmatica A asociata sarcinii PAPP-A, estriolul, inhibina A, etc).

Teste ale funcției renale

Creșterea concentrației acidului uric în sânge are o sensibilitate de 0-55% și o specificitate de 77-95% pentru detecția preeclampsiei.

Teste ale disfuncției celulelor endoteliale

Am explicat mai sus că sindromul de preeclampsie se caracterizează prin disfuncția celulelor endoteliale si inflamație.

Ca urmare, există o serie de componente care se gasesc în concentrație crescută în sângele gravidelor afectate de acest sindrom, și o parte dintre ele au fost analizate privitor la valoarea lor predictivă. Din păcate, numeroase molecule, ca fibronectinele, trigliceridele, lipoproteinele, fierul, transferina, feritina, vitamina C, vitamina E, sau modificari ale unor constante biologice (ca scăderea numărului trombocitelor, creșterea volumului mediu al trombocitelor), nu au dovedit o utilitate clinică.

Care sunt riscurile dacă nu o tratăm?

R: În momentul în care diagnosticăm o gravida cu preeclampsie, scopurile noastre sunt detectarea cât mai rapidă a înrăutățirii stării clinice (adică creșterea severității preeclampsiei)și stabilirea momentului nașterii.

Pentru că singurul tratament al preeclampsiei este terminarea sarcinii.

În cazurile fericite în care preeclampsia este mai “blândă ” și sarcina este aproape de termen, gravida este abordată conservator până la începerea travaliului sau până când colul uterin devine favorabil inducției travaliului (adică declanșării nașterii).

Probleme majore pun însa cazurile în care preeclampsia este severă, iar sarcina nu este în apropierea termenului. Adica acele cazuri în care preeclampsia severă este diagnosticată la sarcini de 24-34 săptămâni, la care riscurile managementului expectativ sunt reprezentate de patologii formidabile, cu rezultate dezastruoase: sindrom HELLP, dezlipire prematură de placentă normal inserată DPPNI, edem pulmonar, insuficiență renală și eclampsie.

Eclampsia reprezintă preeclampsia complicată de convulsii generalizate ale gravidei.

Ea crește considerabil riscurile pentru mamă și si făt. Complicațiile majore materne includ DPPNI, pneumonie de aspirație, edem pulmonar, deficite neurologice, insuficiență renală acută, sindrom HELLP sau moartea gravidei. Dacă ne referim la sarcinile viitoare, femeile care au avut HTA sau preeclampsie riscă să dezvolte HTA si în sarcinile urmatoare.

Cu cât este diagnosticată mai precoce preeclampsia în sarcină în curs, cu atât este mai mare riscul de recurență. Studiile plasează acest risc în intervalul 20-40%.

Gravidele care au prezentat sindrom HELLP, au un risc de recurență a acestui sindrom de 5-26%. HTA gestațională care persistă dupa 12 săptămâni de la nastere este considerata HTA cronică.

Există totodată și o multitudine de sechele pe termen lung ce pot aparea la gravidele ce au prezentat HTA gestațională:

• Cardiovasculare: HTA cronică, boala cardiacă ischemică, ateroscleroză, cardiomiopatie, tromboembolism;

• Neurovasculare: AVC, detașare de retină;

• Metabolice: diabet zaharat tip 2, dislipidemie, obezitate;

• Disfunctie renală;

• Sistem nervos central: leziuni ale substanței albe, disfuncții cognitive.

Dacă la prima sarcină nu a existat risc de preeclampsie, există posibilitatea să se declanșeze la a doua sau a treia sarcină?

R: Cu siguranță riscul cel mai mare de preeclampsie este la prima sarcina. Totuși, există și posibilitatea ca preeclampsia să apară la urmatoarele sarcini, mai ales atunci când se adaugă unul dintre urmatorii factori de risc:

• Vârsta mai mare de 35 de ani;

• Naștere cu făt mort în antecedente;

• Sarcina este obținută prin tehnici de reproducere umană asistată;

• Obezitatea;

• Sarcina multifetală.

Este indicată nașterea naturală dacă există acest diagnostic?

R: Răspunsul scurt este da, cu siguranță nașterea naturală este indicată în anumite situații la gravida cu preeclampsie. Însă conduita terapeutica în cazul gravidei cu preeclampsie a fost mult dezbătută și cunoaște multe nuanțe.

Așa cum afirmam mai sus, singurul tratament al preeclampsiei este terminarea sarcinii. Dar cum și când terminăm sarcina?

Obiectivul în afecțiunile hipertensive din sarcină este nașterea în siguranță pentru ambii participanți la acest întreg proces: mama și fătul. Nașterea în siguranță pentru mamă înseamnă evitarea complicațiilor HTA. Nașterea sigură pentru făt este nașterea care are loc cât mai aproape de termen, astfel încât adaptarea la viața extrauterina sa fie cât mai ușoară și să nu necesite terapie intensivă.

În funcție de statusul matern și cel fetal, nașterea se poate face pe cale vaginală sau prin operație cezariană. Vreau să subliniez faptul că nașterea unei gravide cu preeclampsie nu se face obligatoriu prin operatie cezariană. Decizia este luata de către medicul obstetrician în funcție de statusul matern și cel fetal.